Manyetik Uyarım Tedavisi (tTMU)

tTMU (rTMS) tedavisi beyne doğrudan elektrik vermeden, manyetik alan oluşturup beynin doğal elektriğini aktive eden bir sistemdir.

Memory Center, Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım (tTMU - repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) Tedavisini, psikiyatrik amaçla uygulayan Türkiye'de ilk sağlık kuruluşlarındandır. Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım (tTMU - repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) Tedavisi, geçmişten getirdiğimiz tecrübe ile halen hastane ve polikliniklerimizde başarıyla uygulanmaktadır. Hastanemiz, TMU tedavisini ilk uygulayan kurumlardan biri olarak, bu alanda referans kabul edilmektedir.

Son 15 yılda kaydedilen teknolojik ilerlemeler beyinde hücresel elektrik akımını ölçmek ve değiştirmek konusunda bazı cihazların geliştirilmesini sağladı. Bu cihazlardan biri TRANSKRANİYAL MANYETİK UYARIM ( TMU ) sistemidir.

TMU nedir?

TMU uygulanmasında, dışarıdan güçlü ama kısa bir manyetik alan oluşturularak beyin aktivitesi değiştirilmekte ve tedavi etkisi oluşmaktadır. Transkraniyal manyetik uyarım (TMU) beyindeki nöronları uyaran noninvazif bir yöntemdir. Hızla değişen manyetik alanlar yoluyla (elektromanyetik indüksiyon), dokularda indüklenen zayıf elektrik akımları uyarıma yol açar. Bu şekilde, ameliyata veya dıştan elektrotlara ihtiyaç olmaksızın, beyin aktivitesi tetiklenir veya modüle edilebilir. Beynin işleyiş tarzını haritalayan TMU yöntemi örolojide tanı ve araştırma açısından güçlü bir araçtır.
Tekrarlanan, transkraniyal manyetik uyarım (tTMU) depresyon, kaygı bozukluğu gibi bir dizi bozukluğun tedavisinde umut vaat etmektedir. Sonuç olarak mevcut durumu ile EKT’ye alternatif, iyi bir seçenektir.

TMU hangi hastalıklarda etkilidir?

TMU birinci basamak tedavisi olarak tavsiye edilmez. FDA’in 2008’de onayladığı ve APA’nın yayınladığı 2010 tarihli ‘guideline’ da bir ilaç uygulamasına cevap vermemiş depresyon tedavisinde Transkraniyal Manyetik Uyarım (TMU) uygulanması seçenek olarak önerilmektedir. Tipik olarak sadece standart tedavilerle düzelme kaydedilememiş depresyon hastalarında veya elektrokonvülsif tedaviyi düşünebilen fakat bir başka alternatif denemek istenilen hastalarda kullanılır. Depresyonu uzun süren veya standart tedavilerle düzelmemiş olan hastalar bu prosedüre aday olabilirler. Tedaviye dirençli psikiyatrik vakalarda tTMU önemli bir seçenektir. Standart tedavilerle yeterli düzelme kaydetmeyen hastalara; negatif belirtili şizofreni, hallüsünatuar durumlar, bağımlılık, OKB ve dirençli diğer psikiyatrik bozukluklar için ümit vaat eden bir tedavi olarak ilgiyi hak etmektedir. Önemli olan hekimin içindeki klinisyenin sesini dinleyerek hastanın remisyon yolunda bir basamak daha ilerlemesi için karar verebilmesidir.

Tedavi sorumluluğu sadece yapılan tedavilerle ilgili değildir, yapılması seçenek olarak var olan potansiyel tedavileri de kapsar. Diğer taraftan tTMU protokolünün belirlenmesi ve güvenlik ekranının göz önüne alınması hekimin dikkat edeceği önemli hususlardır. FDA’in 2008’de onayladığı ve APA’nın yayınladığı 2010 tarihli ‘guideline’ da bir ilaç uygulamasına cevap vermemiş depresyon tedavisinde TMU uygulanması seçenek olarak önerilmektedir. Tipik olarak sadece standart tedavilerle düzelme kaydedilememiş depresyon hastalarında veya elektrokonvülsif tedaviyi düşünebilen fakat bir başka alternatif denemek istenilen hastalarda kullanılır.

TMU ayrıca ilaç kullanımının kısıtlandığı durumlarda  örneğin; gebelikte, emziren annelerde ve kalp hastalarında rahatlıkla kullanılabilir ve bu yönüyle hasta ve hekime büyük kolaylık sağlamaktadır.

Deep TMS (Derin TMU) nedir?

Deep TMS (Derin TMU): Beynin derin yapılarına etki edebilen TMU uygulamasıdır. Kullanılan başlığın özellikleri sayesinde farklı hastalıklarda farklı beyin bölgelerine uyarım verilebilmektedir. Obsesif Kompulsif Bozuklukta, Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunda ve diğer bazı psikiyatrik hastalıklarda etkili olduğuna dair çalışma bulguları mevcut olup kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.

Deep TMS (Derin TMU) hangi durumlarda uygulanır?

Deep TMS (Derin TMU)  uygulamasının Depresyon ve Bipolar bozuklukta kullanımı FDA ve CE onaylı olup, öncelikle depresyon tedavisinde Amerika’da, Kanada’da, Avustralya’da, Almanya’da, Belçika’da, İtalya’da ve daha başka Avrupa ve Güney Amerika ülkelerinde geniş olarak kullanılmaktadır.

Deep TMS uygulamasının ayrıca;

• Alkol kullanım bozukluğu
• Alzheimer Hastalığı
•  Kokain bağımlılığı
• Multipl skleroz-halsizliği gidermede,
•  Nöropatik ağrı, 
• Obsesif kompulsif bozukluk,
•  Otizm-iletişim becerilerini artırmada,
•  Parkinson hastalığı, 
•  Sigara bağımlılığı
•  Şizofreni-negatif belirtiler, gibi dirençli nöro/psikiyatrik bozukluklar için de CE onayı mevcut ve klinik araştırmaların sonuçları olumlu olup, tedavide kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.

Nöronavigasyonlu tTMU/rTMS nedir?

Nöronavigasyon, tedavinin beyinde tam istenen noktaya uygulan­masını sağlayan ve bu yolla tedavinin etkinliğini artıran bir uygu­lamadır.

•  Hastaların önce beyin MR'ları çekilir ve alınan görüntüler na­vigasyon cihazına aktarılır
•   Hastanın beyninde tedavi uygulanacak nokta bir uzman tara­fından belirlenir.
• Nöronavigasyon cihazı beyin uyarımının (transkranyal manye­tik uyarı) tam bu noktaya verilmesini sağlar.
•  Kurumumuzda nöronavigazyon cihazı mevcuttur.

TMU /tTMU’nun beyine etkisi var mıdır?

TMU ile beyindeki hücrelerin elektriksel iletisine müdahale edilir. Beynin elektriksel ve kimyasal ileti ile çalıştığı düşünülürse bu müdahalenin beynin yeterli çalışmayan doğal süreçlerini harekete geçirici etkisi vardır. Dışarıdan elektrik akımı vermeden, güçlü ama kısa bir manyetik alan oluşturarak tedavi etkisi oluşturulur. Böylece beyinde hedeflenen alanda “nöronal depolarizasyon” dediğimiz değişim oluşur.

TMU /tTMU’nun Elektrokonvülsif terapiden (EKT) farkı nedir?

EKT beyine doğrudan elektrik akımı verilerek uygulanır. Hastane ortamında ve genel anestezi altında yapılması gereklidir. TMU tedavisi ise ayaktan uygulanabilir, anestezi ya da analjezik gerektirmez. Çoğu kez hasta hafif baş ağrısı ve uyarım uygulanan yerde hafif bir rahatsızlık dışında herhangi bir olumsuz etki hissetmez.

TMU/ tTMU (TMS/rTMS) seansın süresi ne kadardır?

Seans süresi hastanın bireysel ihtiyacına göre belirlenir. 5 ila 30 dakika süre ile belirlenen sıklıkta, belirlenen frekans ve şiddetteritmik uygulama yapılır.

TMU/ tTMU (TMS/rTMS) hangi hastalıklarda etkilidir?

Şu anda öncelikle önerilen tedavi alanları; Tedaviye Dirençli Depresyon, Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Bozukluk ve Şizofreni ruhsal bozukluklarıdır. Gebelikte, emziren annelerde ve kalp hastalarında kullanılabilmesi, ilaç tedavisine karşı üstünlüğünün olduğuna dikkat çekilmektedir. (Arch. Gec–Psychiatry. 1999;56:300-311)

TMU nörolojide hangi durumlarda kullanılır?

Konuşma bozuklukları, epilepsi, Parkinson ve bazı felçlerde şimdilik deneysel amaçlarla kullanılmaktadır. Araştırmalar sürmektedir.

TMU/tTMU’nun çocuklarda kullanımı nasıldır?
Otizm ve hiperaktivitede kullanım ile ilgili bilimsel çalışmalar sürmektedir.

TMU/tTMU nasıl uygulanır?

Psikiyatrik değerlendirme ve ardından beynin işlevsel olarak fonksiyonel MRI veya Kantitatif EEG ile görüntülenmesinden sonra, düşünülen tanıya göre uygun görülen alanın belirlenmesi ve o bölgeye uygulanması önerilir. Depresyonda genelde sol ön alın bölgesine bobin yerleştirilir. Ritmik uyarılar verilir. 10 ila 30 dakikalık seanslar halinde 20 seanstan az olmamak üzere uygulanır. Saçların temiz olması dışında bir ön hazırlığa gerek yoktur.

TMU/ tTMU (TMS/rTMS)’nun faydaları nelerdir?

•  Oldukça etkili klinik araştırma sonuçlarına dayalı olarak, tTMU tedavisinin başarı oranı, farmakoterapiden daha fazla ve elektro konvülsif tedaviden daha azdır.
•  Az veya sıfır yan etkisi vardır. En şiddetli yan etki hafif bir baş ağrısıdır.
•  Çabuk başlangıçlı terapötik etki (tipik olarak 1 hafta içerisinde) gösterir.
•  Vücuda doğrudan müdahale edilmez. Yani invaziv bir girişim gerektirmez.
•  Anestezi gerektirmez.
•  Hasta ayakta tedavi edilir.
•  Spesifik nöron devrelerini üstün hedefleme gücüne sahiptir.
•   Sadece 2 ile 4 haftalık tedavi gerektirir.
•  Tedaviye dirençli kişilerde terapötik fayda sağlar.
•  tTMU uygulaması için hastaların ilaç kullanmayı bırakmasına gerek yoktur.
•  Tedaviye cevap vermeyenlerin depresyon semptomlarında tipik olarak oranında bir azalma elde edilir.
•  Majör depresif bozukluğu ve bipolar bozukluğu olan hastaların tedavisinde eşit değerde etki sağlar.
•  Tedavi parametreleri her hasta için bireysel olarak saptanır.
•  Protokoller her bireysel hastanın spesifik tanısına dayandırılır ve en etkili tedavi seyrine imkân verir.
•  Hastalar tedavi seyri boyunca depresyon ve anksiyete değerlendirme ölçeklerine kaydedilen ilerlemeden haberdar edilir.
•  Hastanemizde uygulanan tedavi parametreleri ve tüm tTMU prosedürlerinden elde edilen sonuçlar, özel geliştirilmiş yazılım programı kullanılarak takip edilmiştir. Bu durum medikal kadronun her hastanın tedavide kaydettiği ilerlemeyi takip etmesine ve sonuçlar üzerine bireysel bazda geribildirimde bulunmasına izin verir.
•  Etkili bir tedavi modalitesinde olduğu gibi, iyileşme derecesi kişiden kişiye değişir. Hastanemizde bir tıp doktoruyla prosedür öncesi başlangıç konsültasyonu, kişinin depresyon yoğunluğuna, medikal öyküye ve beklentilere dayalı, olası sonlanım aralığını belirlemeye yardımcı olur.

TMU tedavisi, ne zaman cevap verir?

• Tipik olarak, tedaviye başlandıktan bir-iki hafta içerisinde iyileşme görülür.

• Hastaların çoğu tedavinin ikinci haftasında terapötik faydayı fark etme eğilimindedir.

• Depresyon semptomlarında anlamlı azalmalar elde etmek için, geç cevap verenlere üçüncü hafta ilave seanslar uygulanması gerekebilir.

• Ortalama olarak, hastalar yaklaşık 8-12 ay sonra idame terapisine girerler. Bu zaman dilimi her hastaya göre değişir.

• Ortalama olarak, idame terapisi ilk başta tamamlanan tTMU seans sayısının yarısını içerir.

• Depresyon semptomlarının nüks ettiğini hisseden hastaların, vakit geçirmeden bizimle temas kurmalarını önemle rica ediyoruz. Sizinle en kısa sürede temasa geçilecektir.

TMU’nun ani ve kısa süreli riskleri nelerdir?

Nöbetler

TMU’da yaşanan primer güvenlik sorunu nöbete yol açma riskidir. Her ne kadar bu risk öncelikli olarak tTMU ile ilişkilendirilse de, tek-puls uyarımının büyük serebral enfarktları, kontüzyonları veya başka yapısal beyin lezyonları olan hastalarda nöbete yol açtığı bildirilmiştir. Şartlar oturmuş güvenlik kılavuzlarına uygun olduğu takdirde, nöbet aktivite oluşumunun oldukça ihtimal dışı olduğu söylenebilir (Wassermann 1998).

Kardiyovasküler etkiler

tTMU tatbiki esnasında ve sonrasında kan basıncında ve kalp hızında anlamlı hiçbir değişiklik bildirilmemiştir (Foerster ve arkadaşları 1997).

İşitsel fonksiyon

Dört hafta boyunca tTMU uygulanan, deprese 12 deneğin katıldığı bir çalışmada, çalışma sonrası dört hafta süreyle işitme eşiğinde anlamlı hiçbir değişim gözlenmemiştir (Loo ve arkadaşları 2001).

Baş ağrısı

TMU uygulaması, bobin altındaki kasların doğrudan uyarımından ve yüz ve saçlı derideki sinirlerinin uyarımından kaynaklanan lokal ağrıya yol açabilir. Prosedür genellikle daha yüksek şiddet ve frekansta daha ağrılıdır. Deneklerin yaklaşık %5 ila %20’si tTMU seansları sonrası gerilim tipi baş ağrısı yaşar (George ve arkadaşları 1999).

TMU/ tTMU (TMS/rTMS) yan etkileri nelerdir

Başka beyin uyarım yöntemleriyle karşılaştırıldığında, noninvazif olduğu için tTMU’nun görece olarak güvenli olduğu düşünülebilir. Başlıca sorunlar; istemsiz indüklenen nöbet, uygulama esnasında lokal ağrı, elektrik akımının geçişiyle bobinin oluşturduğu gürültüye bağlı olarak işitsel performans değişiklikleri, bağ ağrısı ve kognitif fonksiyondaki potansiyel değişikliklerdir.

Bu yan etkilerin çoğu ani ve kısa sürelidir. Hayvan çalışmalarının sonuçlarında tTMU’ya atfedilebilen, uzun süreli olabilecek her hangi bir nöron hasar bulgusuna rastlanmamıştır. Bir güvenlik çalışmasında, terapötik parametrelerde tTMU’nun uyku EEG’si üzerinde anlamlı hiçbir etkisi olmadığı ortaya konmuştur (Graf ve arkadaşları 2001).

Yaşlılarda depresyon tedavisinde TMU uygulanır mı?

Geç yaş depresyonu, tedaviye dirençte önemli bir konudur. Yaşlılarda tedaviye dirençli depresyon daha sık görülür, kombinasyon ya da güçlendirme tedavileri ilaç etkileşimleri açısından daha büyük riskler taşır. Bu hasta grubunda sınırlı sayıda TMU çalışması vardır. Ülkemizde yaşlılarda depresyon tedavisinde TMU kullanımıyla ilgili yapılan tek araştırmada ise 66,6 yaş ortalamasına sahip tedaviye dirençli depresyon hastası 65 yaşlıda sol DLPFC alanına ortalama 18 seans TMS, antidepresan tedaviyle eş zamanlı uygulanmıştır. Tedavi sonucunda 65 hastanın 38’inde kısmi düzelme, 19’unda ise tam düzelme sağlanmıştır. Bu çalışmada depresyon belirtilerinde kötüleşme olan olgu bulunmamış ve herhangi bir ciddi yan etki ya da kognitif kötüleşme bildirilmemiştir. (Hızlı Sayar ve arkadaşları 2013).

tTMU Prosedür Tanımı

• tTMU tedavisi, depresyon ve diğer duygudurum bozukluklarından etkilendiği düşünülen beyin bölgelerine uygulanır.
•  tTMU sayesinde beynin bazı bölgelerindeki etkinliği seçici olarak modüle etmek veya değiştirmek mümkündür.
•  tTMU, beyin üzerinde, depresyonun yanı sıra, çeşitli durum ve hastalıkların tedavisinde etkililiği görülmüş olan, bir takım olumlu tesirler oluşturur (örn., uyarıcı veya baskılayıcı etkiler gibi)
•  Tedavi, vurulu (pulsed) manyetik alan aracılığıyla beyindeki elektriksel aktiviteyi etkiler. Sekiz şeklindeki metal bir bobin aracılığıyla kısa, akım vuruları verilerek manyetik bir alan oluşturulur, (aşağıdaki resme bakınız.)
•  Plastikle kaplı metal bobin saçlı deriye yakın tutulur, böylece manyetik alan korteksin veya beyin yüzeyinin özel alanlarına odaklandırılır.
•  tTMU'da oluşturulan manyetik alan, kafatasına ve saçlı deriye ağrısız ve güvenli bir biçimde nüfuz eder ve spesifik nöronlarda (beyin hücreleri) bir akım indükler.
•  Manyetik uyarım düzenli aralıklarla iletildiği için, tekrarlanan TMU veya tTMU olarak adlandırılır.
•  Uyarı sayısı, uyarı gücü ve süresi ve uyarı aralığının uzunluğu gibi, uyarım parametreleri bütünüyle değişebilir. Doğrudan spesifik beyin hücreleri hedeflenirken parametreleri değiştirebilme gücü, tTMU'nun oldukça değerli tedavisel bir potansiyele sahip olduğunu düşündürür. Ayrıca tedaviyi her hastanın ihtiyacına göre uyarlamak mümkündür.
•  Klinik deneylerde ve medikal araştırma çalışmalarında tTMU tedavisinin geçerliliği çok yönlü olarak test edilmiştir. 2002'den beri Kanada'da kullanımı onaylanmıştır.
•  Çeşitli tıp dergilerinde yer alan hakemli makalelerde, tTMU tedavisinin Parkinson hastalığı, işitsel Halüsinasyon, Şizofreni, Obsesif Kompülsif Bozukluk, Kulak çınlaması, Yeme Bozuklukları, Migren tipi baş ağrıları, Ağrı Tedavisi ve diğer duygudurum bozukluklarının tedavisinde umut vadettiği belirtilmiştir.
• Çeşitli tıp dergilerinde yer alan hakemli makalelerde, tTMU tedavisinin Parkinson hastalığı, işitsel Halüsinasyon, Şizofreni, Obsesif Kompülsif Bozukluk, Kulak çınlaması, Yeme Bozuklukları, Migren tipi baş ağrıları, Ağrı Tedavisi ve diğer duygudurum bozukluklarının tedavisinde umut vadettiği belirtilmiştir.

tTMU terapisi gören hastaların cevap verme oranı (KANADA Mind Care Centers tablosu)

• MindCare Merkezleri klinik bazda 300'ün üzerinde hastaya tTMU terapisi uyguladı.
•  Hastaların üçte ikisinden fazlasının tTMU tedavisine anlamlı olarak cevap verdiği klinik verilerle ortaya kondu.
•  Tipik olarak "cevap verenlerin" depresyon semptomlarında en az % 75'lik bir azalma elde edildi.
•  MindCare Merkezlerinin Cevap istatistiği
•  Cevap vermeyenler % 32.6
•  Cevap verenler % 62.4
•  Bilinmeyen % 5.1
•  Beck Depresyon Envanteri, Hamilton-7 İndeksi, Hamilton-Anksiyete Ölçeği ve Hasta Geribildirimi yoluyla tespit edildi.

  Fayda Süresi

Manyetik Uyarım Tedavisi(tTMU) Broşürü için tıklayınız.