Что такое синдром раздраженного кишечника? Симптомы и лечение СРК

Синдром раздраженного кишечника (СРК), протекающий с такими симптомами, как боль в животе, вздутие, газообразование и изменения в режиме дефекации, является весьма распространенным в обществе хроническим заболеванием пищеварительной системы. Поскольку в структуре кишечника нет никаких повреждений или болезней, но при этом наблюдается нарушение его функций, СРК рассматривается как функциональное расстройство кишечника.

Что такое синдром раздраженного кишечника?

Синдром раздраженного кишечника — это хроническое состояние, влияющее на работу толстой кишки и проявляющееся болями в животе и изменениями частоты стула. СРК можно охарактеризовать скорее как синдром, связанный с отклонением работы кишечника от нормы, а не как болезнь. Иными словами, при микроскопическом исследовании в ткани кишечника не обнаруживается ран, воспалений или опухолей; проблема заключается главным образом в скорости перистальтики кишечника, его чувствительности и взаимодействии с нервной системой.

СРК, который, по оценкам, наблюдается у значительной части взрослого населения во всем мире, у женщин диагностируется несколько чаще, чем у мужчин. Симптомы могут варьироваться от человека к человеку: у некоторых пациентов на первый план выходит запор, у других — диарея, а у третьих — смешанная картина, при которой оба эти состояния чередуются. Интенсивность симптомов может периодически уменьшаться и увеличиваться, причем в периоды стресса часто наблюдается их обострение.

Хотя СРК может негативно влиять на качество жизни, при правильных подходах к лечению симптомы удается в значительной степени взять под контроль. В этом отношении важны раннее обследование и грамотный план наблюдения.

Самой важной особенностью, отличающей СРК от других расстройств пищеварительной системы, является отсутствие видимых повреждений кишечника. При использовании методов визуализации, таких как колоноскопия, ткань кишечника обычно выглядит нормально. Это может сбивать с толку некоторых пациентов; они могут испытывать тревогу с мыслями вроде: «мои анализы в норме, но симптомы сохраняются». Однако это состояние является следствием функциональной природы СРК и не означает, что симптомы вымышленные.

Течение СРК может сильно различаться у разных людей. У некоторых пациентов симптомы остаются легкими и существенно не влияют на повседневную жизнь, тогда как у других они могут заметно нарушать работу, социальную жизнь и режим сна. Поэтому важно помнить, что СРК не является шаблонным состоянием и требует индивидуальной оценки и ведения.

 Каковы причины синдрома раздраженного кишечника?

Единой точной причины синдрома раздраженного кишечника не существует; считается, что он возникает в результате сочетания нескольких факторов. Такая многоаспектная природа также объясняет, почему симптомы и триггеры могут столь сильно различаться у разных пациентов: ситуация, вызывающая симптомы у одного человека, может не оказать никакого влияния на другого. Возможные факторы, выделяемые в ходе исследований, можно перечислить следующим образом:

• Нарушения моторики кишечника: Слишком быстрые или медленные сокращения кишечных мышц могут способствовать развитию диареи или запора.
• Повышение висцеральной чувствительности: Повышенная чувствительность нервных окончаний в кишечнике к раздражителям, которые в норме не замечаются, может привести к тому, что газ и вздутие будут восприниматься как боль.
• Изменения кишечной микробиоты: Считается, что изменения баланса кишечной флоры могут быть связаны с симптомами.
• Перенесенные инфекции: У некоторых пациентов наблюдается появление симптомов СРК после тяжелой желудочно-кишечной инфекции (постинфекционный СРК).
• Пищевая чувствительность: Предполагается, что некоторые продукты могут ферментироваться в кишечнике, способствуя образованию газов и вздутию.
• Генетическая предрасположенность и семейный анамнез.
• Гормональные колебания: Особенно у женщин могут наблюдаться колебания симптомов, связанные с менструальным циклом.

Кишечно-мозговая ось

Кишечно-мозговая ось представляет собой двунаправленную сеть связи между пищеварительной системой и центральной нервной системой. Энтеральная нервная система, расположенная в стенке кишечника и иногда называемая «вторым мозгом», постоянно обменивается сигналами с головным мозгом. В этом взаимодействии важную роль играют такие нейромедиаторы, как серотонин; известно, что большая часть серотонина в организме вырабатывается в кишечнике.

Предполагается, что при СРК в работе этой оси может наблюдаться нарушение согласованности. Иными словами, мозг может иначе интерпретировать нормальные сигналы, поступающие из кишечника, или кишечник может реагировать на сигналы от мозга не так, как ожидалось. Это состояние может создать цикл, в котором эмоциональное состояние влияет на симптомы со стороны кишечника, а кишечные симптомы — на настроение.

Из-за этой взаимосвязи неудивительно, что, например, перед экзаменом или важной совещанием некоторые люди испытывают боль в животе или потребность сходить в туалет. Исследования кишечно-мозговой оси показывают, что эта связь не является односторонней, а носит двунаправленный характер; то есть ощущение дискомфорта в кишечнике также может косвенно повышать уровень тревожности. Понимание этого цикла помогает объяснить, почему лечение СРК не должно ограничиваться мерами, направленными исключительно на пищеварительную систему.

Влияние стресса и тревожности на СРК

Стресс, тревожность и интенсивная эмоциональная нагрузка входят в число важных факторов, которые могут спровоцировать или усилить симптомы СРК. Это не означает, что симптомы «выдуманы» или носят исключительно психологический характер; считается, что стресс может влиять на гормоны, вырабатываемые в организме, и на моторику кишечника, создавая почву для физических проявлений.

Поэтому при ведении пациентов с СРК оценки исключительно пищеварительной системы может быть недостаточно; бывает полезно включить в процесс оценку, касающуюся стресса, тревожности или эмоционального состояния.

Согласно наблюдениям, у людей, переживающих периоды интенсивного стресса или сообщающих о симптомах тревожности, симптомы СРК обостряются чаще. Тем не менее эта связь может проявляться не с одинаковой интенсивностью у каждого пациента: у одного человека стресс вызывает выраженное обострение, в то время как у другого эта связь остается менее заметной. Важно то, чтобы пациент мог распознавать собственные триггеры и не стеснялся при необходимости обращаться за профессиональной помощью. Появление оценки эмоционального состояния не означает, что симптомы пациента «нереальны»; напротив, это означает рассмотрение телесного и психического здоровья как единого целого.

Каковы типы синдрома раздраженного кишечника?

СРК можно разделить на несколько подтипов в зависимости от преобладающего характера стула у пациента. Эта классификация может служить ориентиром при выборе подхода к лечению.

СРК с преобладанием запора

При этом типе, также известном как СРК-C, частота дефекации может снижаться, стул становится более твердым, а процесс дефекации — затрудненным. Вздутие живота, сопровождающееся болью, и ощущение неполного опорожнения относятся к числу часто упоминаемых симптомов. При этом типе пациенты обычно описывают дефекацию несколько раз в неделю и с напряжением; после опорожнения кишечника может сохраняться ощущение, что он опустошен не до конца.

СРК с преобладанием диареи

При типе СРК-D на первый план выходит частый, кашицеобразный или водянистый стул. Внезапные позывы к дефекации (urgency) и опасения по поводу недержания стула являются факторами, способными влиять на повседневную жизнь пациентов. Этот тип может вызывать тревогу, особенно в социальных ситуациях или во время длительных поездок в условиях ограниченного доступа к туалету; это также может косвенно влиять на планирование дел.

Смешанный тип СРК

СРК-M — это тип, при котором периоды запора и диареи чередуются у одного и того же человека. Непредсказуемое изменение симптомов может быть важным фактором, влияющим на качество жизни при этом типе. Пациенты могут описывать запор в одни недели и диарею — в другие; такая изменчивость требует построения плана лечения, который будет гибким и потребует регулярного наблюдения.

Неклассифицируемый СРК

СРК-U — это классификация, используемая в тех случаях, когда характер стула не укладывается четко ни в одну из трех вышеуказанных категорий. Симптомы присутствуют, но консистенция стула не имеет выраженной закономерности. У пациентов, входящих в эту группу, также могут наблюдаться такие симптомы, как боль и вздутие живота; процесс обследования и наблюдения протекает аналогично другим типам.

В таблице ниже в сравнительном виде обобщены общие характеристики подтипов СРК:

Характеристика	СРК-C (с преобладанием запора)	СРК-D (с преобладанием диареи)	СРК-M (смешанный тип)
Консистенция стула	Твердый, фрагментированный	Кашицеобразный, водянистый	Изменчивая
Частота дефекации	Снижена	Увеличена	Периодически меняется
Частый симптом	Вздутие, затрудненная дефекация	Внезапные позывы к дефекации	Непредсказуемые изменения
Общий подход	Добавки с клетчаткой, употребление жидкости	Исключение продуктов-триггеров	Индивидуальное наблюдение

Каковы симптомы синдрома раздраженного кишечника?

Симптомы СРК могут различаться у разных людей и варьироваться со временем. У некоторых пациентов симптомы ощущаются как легкий ежедневный дискомфорт, в то время как у других они могут заметно влиять на эффективность работы, социальную жизнь и общее качество жизни. К числу наиболее часто упоминаемых симптомов относятся:

• Боль в животе или спазмы, которые часто могут уменьшаться после дефекации.
• Ощущение вздутия и газов.
• Запор, диарея или их чередование.
• Появление в стуле слизи.
• Ощущение неполного опорожнения.
• Внезапная и острая потребность в дефекации.
• Усиление симптомов после еды.
• У некоторых пациентов — утомляемость и нарушения сна.

Интенсивность симптомов может меняться даже в течение дня; симптомы, протекающие более легко по утрам, могут усиливаться по мере того, как идет день, или после приема пищи. У некоторых пациентов отмечаются периодические обострения, связанные с менструальным циклом, тогда как у других симптомы могут провоцироваться изменениями рутины, такими как поездки, нерегулярный сон или интенсивный рабочий график. Эта изменчивость может приводить к тому, что СРК воспринимается как трудно прогнозируемое состояние, поэтому пациентам очень важно уметь распознавать собственные паттерны симптомов, что вносит значительный вклад в процесс лечения.

Регулярное повторение этих симптомов и их сохранение в течение как минимум нескольких месяцев могут стать поводом для обращения к врачу с целью обследования. В следующей таблице обобщено, с каким типом СРК чаще всего ассоциируются те или иные частые симптомы и каков общий подход:

Симптом	Возможный связанный тип	Общий подход
Твердый, редкий стул	СРК-C	Регулирование потребления клетчатки и жидкости, оценка специалиста
Частый, водянистый стул	СРК-D	Определение продуктов-триггеров, оценка специалиста
Чередование запора/диареи	СРК-M	Индивидуальное наблюдение, ведение пищевого дневника
Вздутие, избыточное газообразование	Все типы	Пересмотр продуктов с высоким содержанием FODMAP
Симптомы, усиливающиеся со стрессом	Все типы	Психиатрическая оценка и поддерживающая психотерапия

Как диагностируется синдром раздраженного кишечника?

Диагноз СРК основывается в первую очередь на подробном анамнезе пациента и физикальном осмотре. Врачи оценивают продолжительность, частоту симптомов, изменения характера стула и семейный анамнез, если таковой имеется. Общепринятые Римские критерии IV могут использоваться в качестве ориентира при диагностике СРК.

Не существует какого-то одного лабораторного теста, который бы прямо указывал на СРК; диагноз ставится во многом путем исключения других возможных заболеваний. Такой подход может показаться утомительным для некоторых пациентов, однако исключение таких состояний, как целиакия, воспалительные заболевания кишечника или нарушения функции щитовидной железы, которые могут вызывать схожие симптомы, необходимо для составления правильного плана лечения. С этой целью врач может при необходимости назначить следующие обследования:

• Анализы крови (оценка таких параметров, как анемия, функции щитовидной железы, маркеры воспаления)
• Анализы кала (исследование на наличие признаков инфекции или воспаления)
• Скрининговые тесты на целиакию
• При необходимости — колоноскопия или методы визуализации

Каковы «симптомы тревоги» при СРК?

Перечисленные ниже симптомы называются «симптомами тревоги» («красными флажками»), поскольку они могут указывать на состояние, отличное от СРК и являющееся более серьезным. При обнаружении любого из этих симптомов рекомендуется без промедления обратиться в медицинское учреждение.

⚠ Симптомы тревоги, на которые следует обратить внимание Кровь в стуле или стул черного цвета (дегтеобразный) Необъяснимая и непреднамеренная потеря веса Пищеварительные симптомы, впервые возникшие после 50 лет Диарея, будящая среди ночи Лихорадка Наличие в семейном анамнезе рака толстой кишки, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) Затрудненное глотание или постоянная рвота Пальпируемое образование в животе Признаки необъяснимой анемии в анализах крови

Хотя наличие этих симптомов не исключает диагноз СРК напрямую, оно требует в первую очередь исключения более серьезных состояний. Поэтому людям, имеющим симптомы тревоги, важно обратиться к специалисту, а не заниматься самоинтерпретацией.

У пациентов же без симптомов тревоги диагноз СРК может быть поставлен на основании клинической оценки без необходимости проведения дополнительных и избыточных обследований. Такой подход избавляет пациентов как от потери времени, так и от тревоги, вызванной ненужными процедурами. Тем не менее в случае изменения симптомов с течением времени или появления нового симптома тревоги рекомендуется, чтобы врач пересмотрел диагноз.

Как проводится лечение синдрома раздраженного кишечника?

Единого стандартного подхода к лечению СРК не существует; план лечения подбирается индивидуально в зависимости от типа симптомов, их тяжести и влияния на качество жизни. У некоторых пациентов легкие симптомы удается взять под контроль только с помощью коррекции питания и образа жизни, в то время как пациентам с более выраженными симптомами могут потребоваться дополнительные подходы, такие как медикаментозное лечение и психологическая поддержка. В целом подход к лечению может включать следующие компоненты:

• Коррекция питания: Определение триггерных продуктов и при необходимости рассмотрение таких подходов, как диета с низким содержанием FODMAP под руководством диетолога.
• Медикаментозное лечение: Под наблюдением врача могут рассматриваться спазмолитические препараты, добавки с клетчаткой, пробиотики или средства, поддерживающие моторику кишечника, направленные на борьбу с симптомами.
• Подходы психотерапии: Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), методы релаксации и управление стрессом могут быть полезны для некоторых пациентов.
• Изменения образа жизни: Регулярная физическая активность, достаточный сон и соблюдение режима питания.

Поскольку при СРК симптомы могут быть связаны как с пищеварительной системой, так и с кишечно-мозговой осью, рекомендуется многоаспектный подход к оценке состояния. В этом контексте наряду с оценкой пищеварительной системы гастроэнтерологом или специалистом по внутренним болезням (терапевтом), привлечение к процессу психиатра у пациентов, когда это считается необходимым, может способствовать целостному рассмотрению симптомов. Такой мультидисциплинарный подход, к которому у некоторых пациентов добавляется поддержка диетолога, позволяет более полно спланировать процесс лечения.

При планировании лечения врачи обычно следуют пошаговому принципу: сначала пробуют изменения в питании и образе жизни, если симптомы не удается взять под контроль в достаточной степени, к процессу добавляют медикаментозную терапию и, при необходимости, психологическую поддержку. Мониторинг ответа на лечение и обновление плана со временем являются важной частью ведения СРК. Регулярный обмен информацией с врачом об изменениях симптомов, потенциальных триггерных ситуациях и реакции на лечение может способствовать более эффективному продвижению лечебного процесса.

Каким должно быть питание при синдроме раздраженного кишечника?

Питание может играть поддерживающую роль в управлении симптомами СРК. В то время как небольшие изменения в рационе питания могут принести значительное облегчение симптомов у некоторых пациентов, у других эффект может оказаться более ограниченным; поэтому важно рассматривать пищевой подход в сочетании с другими компонентами лечения. Общие рекомендации по питанию можно обобщить следующим образом:

• Употребление пищи в регулярные часы и умеренными порциями
• Потребление достаточного количества воды
• Постепенное увеличение источников растворимой клетчатки при типе с преобладанием запора
• Медленное пережевывание пищи и тщательное пережевывание
• Ведение пищевого дневника для выявления продуктов, вызывающих симптомы
• Избегание слишком жирной, жареной и очень острой пищи

Планирование изменений в рационе питания под наблюдением диетолога или врача важно как для поддержания полноценного питания, так и для предотвращения ненужных пищевых ограничений.

Некоторые пациенты могут самостоятельно прибегать к масштабным ограничениям в питании, чтобы избежать симптомов. Однако бесконтрольные и длительные ограничения со временем могут привести к дефициту питательных веществ и снижению качества жизни. Поэтому для определения того, какие продукты действительно являются триггерами, безопаснее следовать систематическому подходу: вести пищевой дневник и оценивать результаты совместно со специалистом.

Что такое диета с низким содержанием FODMAP?

FODMAP — это аббревиатура, составленная из начальных букв названий групп короткоцепочечных углеводов (на английском языке: Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides and Polyols), которые могут ферментироваться в кишечнике и у некоторых людей вызывать газы, вздутие и боль. Диета с низким содержанием FODMAP — это структурированный подход к питанию, предполагающий уменьшение потребления продуктов, содержащих такие углеводы, в течение определенного периода с последующим их постепенным повторным введением.

Эта диета обычно состоит из трех этапов: ограничение, повторное введение и персонализация. Цель состоит в том, чтобы избежать излишне широких ограничений, определив, к каким именно продуктам у пациента есть чувствительность. Диету с низким содержанием FODMAP рекомендуется соблюдать обязательно в сопровождении диетолога, в противном случае длительные и несбалансированные ограничения могут привести к дефициту питательных веществ.

На этапе ограничения продукты с высоким содержанием FODMAP временно исключаются из рациона, и отслеживается изменение симптомов. Если наблюдается значительное улучшение симптомов, на втором этапе продукты тестируются заново по отдельности и в контролируемых количествах, чтобы попытаться определить, какая именно группа продуктов провоцирует симптомы. На последнем этапе формируется индивидуальный, устойчивый план питания; в этом плане ограничиваются только те продукты, которые действительно были определены как триггеры, а остальные продукты возвращаются в рацион.

Продукты, которые можно употреблять при диете с низким содержанием FODMAP

Некоторые продукты, которые считаются имеющими низкое содержание FODMAP:

• Некоторые фрукты, такие как бананы, клубника, апельсины, виноград
• Овощи, такие как морковь, огурцы, баклажаны, кабачки
• Безглютеновые злаки, такие как рис, киноа, овес
• Постное мясо, курица, рыба и яйца
• Безлактозные молочные продукты
• Не твердые жиры, такие как оливковое масло

Продукты, которых следует избегать

Некоторые продукты, которые считаются имеющими высокое содержание FODMAP и рекомендуются к ограничению в период ограничений:

• Лук и чеснок
• Готовые соусы с чесноком и луком
• Хлеб и макаронные изделия на основе пшеницы
• Некоторые фрукты, такие как яблоки, груши, арбуз
• Молочные продукты, содержащие лактозу, такие как молоко, йогурт
• Некоторые бобовые, такие как чечевица, нут (при употреблении в чрезмерном количестве)
• Мед и продукты, содержащие кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы

Как долго следует соблюдать диету?

Этап ограничения диеты с низким содержанием FODMAP обычно длится от 2 до 6 недель. После этого периода продукты контролируемым образом и по одному добавляются обратно в рацион, чтобы попытаться определить, какие из них вызывают симптомы. Эта диета не предназначена в качестве долгосрочной и бессрочной программы ограничений; ее цель — прийти к индивидуальному плану питания. Сопровождение процесса диетологом рекомендуется как для оценки эффективности, так и для поддержания пищевого баланса.

Не рекомендуется затягивать этап ограничения дольше, чем это необходимо; поскольку длительные и масштабные ограничения могут негативно повлиять на разнообразие кишечной микробиоты и привести к недостаточному потреблению некоторых питательных веществ. Поэтому переход к этапу повторного введения в разумные сроки после достижения улучшения симптомов важен для того, чтобы диета оставалась устойчивой и сбалансированной.

Что нельзя есть людям с синдромом раздраженного кишечника?

Хотя продукты-триггеры различаются у разных людей, некоторые группы продуктов питания и напитков, которые, как часто сообщается, могут усиливать симптомы СРК, включают в себя:

• Чрезмерно жирная и жареная пища
• Газированные напитки
• Напитки, содержащие кофеин (при чрезмерном употреблении)
• Алкоголь
• Слишком пряная пища
• Искусственные подсластители (некоторые сахарные спирты, такие как сорбит, ксилит)
• Обработанные и готовые продукты

Следует помнить, что эти продукты могут вызывать симптомы не у каждого пациента в одинаковой степени. Поэтому для определения того, какие продукты являются личными триггерами, может быть полезно вести пищевой дневник и оценивать этот процесс совместно со специалистом.

При переходе к ограничениям в питании важно соблюдать разницу между понятиями «есть мало» и «питаться правильно». Некоторые пациенты, желая избежать симптомов, могут пропускать приемы пищи или переходить на очень ограниченный рацион; со временем это может привести как к дефициту питательных веществ, так и к новым нарушениям моторики кишечника. Поэтому решения об ограничениях рекомендуется принимать под наблюдением специалиста в рамках сбалансированного плана питания.

Является ли синдром раздраженного кишечника пожизненным?

СРК считается состоянием с хроническим течением; то есть симптомы могут время от времени уменьшаться и усиливаться. Однако это не означает, что симптомы будут сохраняться с той же интенсивностью всю жизнь. При правильных подходах к управлению у многих пациентов удается добиться заметного облегчения симптомов. Некоторые пациенты могут сообщать, что с годами их симптомы в значительной степени уменьшились или что они не испытывали заметного дискомфорта в течение длительного времени.

Перерастает ли синдром раздраженного кишечника в рак?

СРК — это функциональное расстройство, и нет никаких данных о том, что оно приводит к структурному повреждению или клеточным изменениям в ткани кишечника. Поэтому не существует научных данных о том, что СРК перерастает в рак толстой кишки.

Однако симптомы СРК иногда могут быть похожи на симптомы более серьезных состояний, таких как рак толстой кишки. По этой причине, особенно в случаях, когда присутствуют симптомы тревоги, важно, чтобы необходимые обследования для дифференциальной диагностики были проведены специалистом по внутренним болезням (терапевтом) или гастроэнтерологом. Прояснение того, связаны ли симптомы с СРК или с другим состоянием, ценно как для предотвращения излишней тревоги, так и для раннего выявления возможного другого заболевания.

Пациентам, испытывающим беспокойство по этому поводу, рекомендуется не заниматься самоинтерпретацией на основе недостоверной информации в интернете, а получить ясность, поделившись своими симптомами со специалистом. Регулярные осмотры и при необходимости повторные обследования могут быть полезны как для душевного спокойствия пациента, так и для своевременного выявления возможного другого состояния.

К какому врачу следует обращаться при синдроме раздраженного кишечника?

Людям, испытывающим симптомы, совместимые с синдромом раздраженного кишечника, рекомендуется в первую очередь обратиться к специалисту по внутренним болезням (терапевту) или гастроэнтерологу. Врач оценит симптомы, запланирует необходимые исследования и поможет исключить другие заболевания пищеварительной системы.

Пациентам, у которых симптомы тесно связаны со стрессом, тревожностью или эмоциональным состоянием, может быть рекомендовано включить в процесс лечения специалиста- психиатра. В некоторых случаях в процесс также может быть добавлена поддержка диетолога для коррекции питания. Сформированная таким образом мультидисциплинарная оценка позволяет подойти к симптомам с разных сторон.

Мнение специалиста 

Кишечник часто называют «вторым мозгом». На то есть веская
причина. В те периоды, когда человек чувствует себя тревожным, несчастливым или психологически нездоровым, в кишечнике также могут начать проявляться определенные симптомы. Могут наблюдаться различные симптомы, такие как несварение, вздутие, газы, боль в животе, у некоторых пациентов — запор, а у некоторых — диарея. Именно поэтому кишечник определяется как «второй мозг».

У пациентов, у которых мы подозреваем синдром